A l’heure de la mise en place des GHT, qu’en est-il de l’exploitation des données de comptabilité analytique et des données médico-économiques au sein des établissements publics de santé. Quelle est l’efficacité des outils de gestion actuellement développés dans les établissements publics de santé pour mener à bien les projets de coopérations territoriales ?

Après la mise en place de la T2A il y a bientôt 13 ans, il a fallu longtemps au système hospitalier pour adapter ses comportements et trouver son intérêt à une gestion par centre de profit. Comprendre – non pas dans l’esprit des gestionnaires mais dans l’esprit des hospitaliers – que la recette n’était plus un dû qui devait s’adapter à la dépense réalisée, mais la simple rémunération d’une activité développée n’a pas été chose aisée. Activité, rappelons-le, dont le prix est savamment fixé en tenant compte d’un modèle de performance développé dans l’échelle nationale des coûts. Enfin, Il a fallu encore du temps pour penser que l’on puisse adapter cette dépense à la valeur de la norme décrite pour cette activité dans les référentiels nationaux, sans diminuer la qualité des soins essentiellement en repensant les organisations.

Dans le même temps, s’est opérée la montée en charge de la comptabilité analytique hospitalière (CAH).

Force est de constater qu’aujourd’hui, l’adéquation dépense/recette qui fait l’objet de toutes les attentions n’est pas toujours facile à démontrer. Pourquoi ? Parce que le découpage des coûts par le plus petit dénominateur connu de la comptabilité analytique hospitalière – l’unité fonctionnelle – n’est bien souvent pas suffisamment pertinent pour être comparé au détail de l’activité décrite par le PMSI.

L’exploitation de la comptabilité analytique hospitalière ne permet pas toujours de fonder des décisions de gestion à court ou moyen terme sur l’exploitation ou l’évolution des filières de soins.

Le contrôle de gestion, s’appuyant sur ces indicateurs de performance, est peu développé du point de vue décisionnel. Il est essentiellement utilisé à des fins de benchmark qui restent malheureusement bien souvent à l’état de constats.

Si l’adéquation dépense recette n’est pas toujours démontrée en interne et que l’on éprouve des difficultés à l’utiliser à des fins de gestion c’est bien souvent parce qu’aujourd’hui les évolutions sont pensées en termes de filières. Ces filières sont identifiées par le prisme PMSI/T2A et ne correspondent pas aux unités de compte identifiées par la CAH. En effet, le prisme de la tarification à l’activité est bien plus développé et pertinent que la moulinette CAH dans son plus grand détail. On est capable aujourd’hui du plus grand détail dans la description de l’activité des établissements de santé mais on n’est pas capable de décrire précisément dans le détail les charges associées à ces activités.

A l’échelle des outils de gestion aujourd’hui proposés aux professionnels hospitaliers, il est difficile de rentrer dans un détail comptable suffisant de la composition des coûts pour réellement mesurer l’impact de décisions politiques ciblées sur des activités qui seraient ciblées par spécialité.
Alors qu’en sera-t-il demain, à l’heure des agrégations comptables des GHT, de ces indicateurs encore insuffisamment développés et utilisés ? Les restructurations et les coopérations nous amènent aujourd’hui à repenser non pas à l’échelle d’un, mais de plusieurs établissements, les organisations au sein de filières de soins et de filières administratives ou médico techniques.

Il est aujourd’hui indispensable, pour construire de solides schémas économiques, d’être capable dans les projets de restructuration de rentrer dans le détail de la comptabilité pour comparer ce qui est comparable et pour imputer sur les équilibres économiques futurs la totalité des conséquences économiques des modifications apportées. Il est aujourd’hui indispensable d’adapter la comptabilité analytique au canevas de la rémunération des soins.
*Présentation du pacte de confiance à l’hôpital, discours de Mme Touraine le 4 mars 2013